1. Imię
2. Nazwisko
3. Nazwisko panieńskie
4. Data urodzenia
5. Płeć
6. Numer pesel, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tosamość
7A. Ulica
7B. Numer domu/mieszkania
7C. Kod pocztowy i miejscowość
8. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
9. Adres email (pole nieobowiązkowe)
10. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona 6))
10A. Imię
10B. Nazwisko
10C. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
10D. Ulica
10E. Numer domu/mieszkania
10F. Kod pocztowy i miejscowość
10G. Imię
10H. Nazwisko
10I. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
10J. Ulica
10K. Numer domu/mieszkania
10L. Kod pocztowy i miejscowość
11. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia Potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej2)
12. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
13. Na podstawie art. 9. Ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej(Dz. U. poz 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór:
13A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy
13B. Adres siedziby świadczeniodawcy
14. W biezącym roku dokonuję wyboru:3)
15. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w biezącym roku, nalzy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:
16. Na podstawie art. 9. Ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnejdeklaruję wybór:5)
Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
17. W biezącym roku dokonuję wyboru:3)
18. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w biezącym roku, nalezy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: